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<!DOCTYPE HTML PUBLIC "-//W3C//DTD HTML 4.01 Transitional//EN">
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<title>Formulario de Autoliquidación de Servicios de Evaluación
o Seguimiento Ambiental</title>
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<!--
-->
</style>
</head>
<body topmargin="0">
<table width="100%" border="0">
<tr>
<td><font color="#FFFFFF">aaaaaaaaa</font></td>
<td> <form name="form1" method="post" action="../php/requireauto.php">
<table width="100%" border="0" cellpadding="5">
<tr>
<td width="38%"> <div align="left"><img src="banner.gif" width="319" height="150"></div></td>
<td width="62%" valign="top"> <p><img src="banner1.gif" width="522" height="56"></p>
<table width="100%" border="0" cellpadding="5">
<tr>
<td><div align="right"><img src="bot1.gif" width="106" height="28"><img src="bot2.gif" width="129" height="28"><img src="bot3.gif" width="133" height="28"></div></td>
</tr>
</table></td>
</tr>
<tr bgcolor="#BEE2F8">
<td><div align="left"><font size="5" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif"><img src="pun.gif" width="16" height="16">
1er. Paso</font></div></td>
<td bgcolor="#BEE2F8">
<div align="right">
<p align="left"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif"><strong><font size="1">Información
general del beneficiario de la licencia, plan de manejo, permiso
o autorización. </font></strong></font><font size="1" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif"><br>
Relacione los datos básicos de quién se registrará
como el responsable y beneficiario del proceso, los datos remarcados
con<font color="#FF0000"> (*)</font> son obligatorios.</font></p>
</div></td>
</tr>
<tr bgcolor="#F8F8EF">
<td><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif"><img src="p.gif" width="10" height="10">
Proyecto, obra o actividad:</font><font size="1" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif"><font color="#FF0000">*</font></font></td>
<td><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif">
<input name="pro" type="text" id="pro" size="40">
</font></td>
</tr>
<tr bgcolor="#F8F8EF">
<td><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif"><img src="p.gif" width="10" height="10">
Nombre o razón social del beneficiario:</font><font size="1" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif"><font color="#FF0000">*</font></font></td>
<td><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif">
<input name="name" type="text" id="name" size="40">
</font></td>
</tr>
<tr bgcolor="#F8F8EF">
<td><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif"><img src="p.gif" width="10" height="10">
Ubicación del proyecto, obra o actividad:</font><font size="1" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif"><font color="#FF0000">*</font></font></td>
<td><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif">
<input name="ubi" type="text" id="ubi" size="40">
</font></td>
</tr>
<tr bgcolor="#F8F8EF">
<td><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif"><img src="p.gif" width="10" height="10">
Dirección de correspondencia:</font></td>
<td><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif">
<input name="ubi1" type="text" id="ubi1" size="40">
</font></td>
</tr>
<tr bgcolor="#F8F8EF">
<td><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif"><img src="p.gif" width="10" height="10">
Tel:</font><font size="1" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif"><font color="#FF0000">*</font></font><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif">
<input name="tel" type="text" id="tel" size="15">
</font></td>
<td><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif"><img src="p.gif" width="10" height="10">
Fax:</font><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif">
<input name="fax" type="text" id="fax" size="15">
</font></td>
</tr>
<tr bgcolor="#F8F8EF">
<td colspan="2"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif"><img src="p.gif" width="10" height="10">
Tipo Documento:</font><font size="1" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif"><font color="#FF0000">*</font></font><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif">
<select name="typedoc" id="typedoc">
<option value="CC">Cédula de Ciudadanía</option>
<option value="NIT">Número de Id. Tributaria</option>
<option value="CE">Cédula de Extranjería</option>
<option value="PA">Pasaporte</option>
<option value="RI">Resol. Integración</option>
<option value="PJ">Personería Jurídica</option>
</select>
</font><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif">Número:</font><font size="1" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif"><font color="#FF0000">*</font></font><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif">
<input name="num" type="text" id="num" size="12">
</font></td>
</tr>
<tr bgcolor="#F8F8EF">
<td><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif"><img src="p.gif" width="10" height="10">
Correo Electrónico:</font></td>
<td><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif">
<input name="mail" type="text" id="mail" size="40">
</font></td>
</tr>
<tr bgcolor="#F8F8EF">
<td bgcolor="#FFFFFF" class="hiden"> </td>
<td bgcolor="#BEE2F8">
<div align="center"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif">
<input type="reset" name="Submit2" value="Borrar">
<font color="#BEE2F8">i</font>
<input type="submit" name="Submit" value="Continuar....">
</font></div></td>
</tr>
</table>
</form>
<p align="center"><img src="lin.gif" width="640" height="25"><br>
<font size="1" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif">Desarrollado
por el DAMA, Todos los Derechos Reservados, 2003<br>
Bogotá, Colombia.</font></p>
<p> </p></td>
<td><font color="#FFFFFF">aaaaaaaaa</font></td>
</tr>
</table>
</body>
</html>
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