!C99Shell v. 1.0 pre-release build #13!

Software: Apache. PHP/5.5.15 

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<!DOCTYPE html>
<html lang="en">
  <head>
   <meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8">
<title>Form Style 10</title>
<link href='http://fonts.googleapis.com/css?family=Bitter' rel='stylesheet' type='text/css'>
    <link href="bootstrap.min.css" rel="stylesheet">
    
<style type="text/css">
body{
    background:#fff;
}
.form-style-10{
    max-width:820px;
    padding:30px;
    margin:40px auto;
    background: #FFF;
    border-radius: 10px;
    -webkit-border-radius:10px;
    -moz-border-radius: 10px;
    box-shadow: 0px 0px 10px rgba(0, 0, 0, 0.13);
    -moz-box-shadow: 0px 0px 10px rgba(0, 0, 0, 0.13);
    -webkit-box-shadow: 0px 0px 10px rgba(0, 0, 0, 0.13);
}
.form-style-10 .inner-wrap{
    padding: 30px;
    background: #F8F8F8;
    border-radius: 6px;
    margin-bottom: 15px;
}
.form-style-10 h1{
    background: #2A88AD;
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    text-shadow: 1px 1px 3px rgba(0, 0, 0, 0.12);
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    box-shadow: inset 0px 2px 2px 0px rgba(255, 255, 255, 0.17);
    border: 1px solid #257C9E;
}
.form-style-10 h1 > span{
    display: block;
    margin-top: 2px;
    font: 13px Arial, Helvetica, sans-serif;
}
.form-style-10 label{
    display: block;
    font: 13px Arial, Helvetica, sans-serif;
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    margin-bottom: 15px;
}
.form-style-10 input[type="text"],
.form-style-10 input[type="date"],
.form-style-10 input[type="datetime"],
.form-style-10 input[type="email"],
.form-style-10 input[type="number"],
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.form-style-10 input[type="time"],
.form-style-10 input[type="url"],
.form-style-10 input[type="password"],
.form-style-10 textarea,
.form-style-10 select {
    display: block;
    box-sizing: border-box;
    -webkit-box-sizing: border-box;
    -moz-box-sizing: border-box;
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    padding: 8px;
    border-radius: 6px;
    -webkit-border-radius:6px;
    -moz-border-radius:6px;
    border: 2px solid #fff;
    box-shadow: inset 0px 1px 1px rgba(0, 0, 0, 0.33);
    -moz-box-shadow: inset 0px 1px 1px rgba(0, 0, 0, 0.33);
    -webkit-box-shadow: inset 0px 1px 1px rgba(0, 0, 0, 0.33);
}

.form-style-10 .section{
    font: normal 20px 'Bitter', serif;
    color: #2A88AD;
    margin-bottom: 5px;
}
.form-style-10 .section span {
    background: #2A88AD;
    padding: 5px 10px 5px 10px;
    position: absolute;
    border-radius: 50%;
    -webkit-border-radius: 50%;
    -moz-border-radius: 50%;
    border: 4px solid #fff;
    font-size: 14px;
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    margin-top: -3px;
}
.form-style-10 input[type="button"], 
.form-style-10 input[type="submit"]{
    background: #2A88AD;
    padding: 8px 20px 8px 20px;
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    color: #fff;
    text-shadow: 1px 1px 3px rgba(0, 0, 0, 0.12);
    font: normal 30px 'Bitter', serif;
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    -webkit-box-shadow: inset 0px 2px 2px 0px rgba(255, 255, 255, 0.17);
    box-shadow: inset 0px 2px 2px 0px rgba(255, 255, 255, 0.17);
    border: 1px solid #257C9E;
    font-size: 15px;
}
.form-style-10 input[type="button"]:hover, 
.form-style-10 input[type="submit"]:hover{
    background: #2A6881;
    -moz-box-shadow: inset 0px 2px 2px 0px rgba(255, 255, 255, 0.28);
    -webkit-box-shadow: inset 0px 2px 2px 0px rgba(255, 255, 255, 0.28);
    box-shadow: inset 0px 2px 2px 0px rgba(255, 255, 255, 0.28);
}
.form-style-10 .privacy-policy{
    float: right;
    width: 250px;
    font: 12px Arial, Helvetica, sans-serif;
    color: #4D4D4D;
    margin-top: 10px;
    text-align: right;
}

</style>
<script src="jquery.min.js"></script>
<script>
var options = {
        SDA : ["Humedales","Estructura ecológica principal / ecosistemas","Cerros orientales","Recurso hídrico y suelo","Calidad del aire / publicidad exterior visual / ruido","Gestión empresarial / ecourbanismo","Participación y educación ambiental","Planes y políticas ambientales","Fauna silvestre"],
        JBB : ["Arborización y jardinería urbana","Agricultura urbana","Proyecto Bogotá Florece en Casa","Colecciones vivas","Educación ambiental y participación ciudadana","Restauración ecológica","Biodiversidad y servicios ecosistémicos","Flora de Bogotá y colecciones de referencia","Especies y propagación"],
        IDIGER : ["Reducción del riesgo y adaptación al cambio climático","Manejo de emergencias y desastres","Conocimiento de riesgos y efectos del cambio climático"],
        IDPYBA : ["Atención integral a la fauna","Servicio de atención a urgencias","Denuncias por maltrato animal","Identificación con microchips","Adopción y custodia","Brigadas de salud animal","Participación y educación ciudadana","Consejo local y distrital de protección y bienestar animal"]
        
}

$(function(){
    var fillSecondary = function(){
        var selected = $('#primary').val();
        $('#secondary').empty();
        options[selected].forEach(function(element,index){
            $('#secondary').append('<option value="'+element+'">'+element+'</option>');
        });
    }
    $('#primary').change(fillSecondary);
    fillSecondary();
    

});
    
</script>
 <script src='https://www.google.com/recaptcha/api.js'></script>   
  </head>
  <body>
  
    <p><br/></p>
    <div class="container">
      
        <p><br/></p>
        <div class="panel panel-default">
          <div class="panel-body">

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